Jak probíhá diagnostický úvod v psychoterapii: Anamnéza a formulace problému

Diagnostický úvod v psychoterapii není jen první schůzka. Je to základ, na kterém celá léčba staví. Pokud se tento krok neprovede dobře, může se celá terapie ztratit v nejistotě. Mnoho lidí si myslí, že terapeut hned na začátku řekne, co je s nimi špatně. To je mýtus. Pravda je jiná: diagnostický úvod je společná cesta, kterou terapeut a klient procházejí, aby pochopili, co je skutečně na špatném a proč.

Co se děje v prvních sezeních?

První sezení začíná tichým přijetím. Klient přijde, často napnutý, nejistý, možná s pocitem, že „to nepůjde“. Terapeut ho neotvírá otázkami jako „Co vás trápí?“ - to by bylo příliš hrubé. Místo toho vytváří prostor. Naslouchá. Nejen slovům, ale i tichu, pohybu rukou, hlasu, který se ztrácí, nebo se zvýší. Podle standardů Evropské federace psychoterapeutických společností (EFPP) by měl terapeut v prvním sezení věnovat 70 % času naslouchání a jen 30 % kladení otázek. To není náhoda. Je to záměrná strategie, aby klient necítil, že je „vyšetřován“, ale že je slyšen.

Anamnéza není jen seznam příznaků. Je to životní příběh. Terapeut se ptá na současné potíže - co se děje teď, kdy to začalo, jak to ovlivňuje denní život. Ale stejně důležité je, co se dělo v dětství, jaké byly vztahy s rodiči, kdy došlo k ztrátě, jak se klient učil jednat s emocemi. Tato část zabírá přibližně 25 % času. Vztahové kontexty - jak klient funguje v parťáckých, pracovních nebo rodinných vztazích - tvoří dalších 20 %. Zdravotní stav, léky, fyzické potíže - 15 %. A životní podmínky - bydlení, finanční situace, bezpečí - 10 %. Všechno to spolu souvisí. Nespokojenost s prací může být spojená s dětským pocitem, že „nikdy nejsi dostatečně dobrý“. Ztráta přítele může probudit staré úzkosti z opuštění.

Dvě cesty: psychiatrická a psychodynamická

Neexistuje jedna správná cesta, jak provést diagnostický úvod. Existují dva hlavní přístupy, které se liší základním předpokladem.

Psychiatrický přístup je jako lékařský vyšetření. Zaměřuje se na příznaky. Co je patologické? Co odpovídá kritériím DSM-5 nebo ICD-11? Je to systém, který třídí. „Tady máme úzkostnou poruchu, tam deprese.“ Je rychlý, objektivní, dobře strukturovaný. V praxi to znamená, že terapeut položí přesně definované otázky a zaznamená odpovědi. Tento přístup trvá obvykle 1-3 sezení. Je užitečný, když potřebujete rychle stanovit diagnózu, například pro hrazení pojištěním. Ale má svou cenu: může přehlížet, proč se daný příznak vůbec objevil.

Psychodynamický přístup je jiný. Zajímá ho nejen, co se děje, ale proč se to děje. Která zkušenost z dětství se opakuje v dospělosti? Jaký vztah má klient k autoritě? Co vyvolává u terapeuta? Ano, právě to - terapeut si všímá, jaké pocity mu klient vyvolává. Někdy to je podráždění, někdy láska, někdy bezmoc. Tyto pocity nejsou náhodné. Jsou zrcadlem toho, jak klient funguje ve vztazích. Tento přístup trvá déle - 3 až 5 sezení. Není snadný, protože je subjektivní. Ale poskytuje hlubší pochopení. Klient nejde jen „mít diagnózu“. Jde o to, aby pochopil, jak se jeho minulost odráží v dnešním životě.

Formulace problému - společná práce

Nikdo neříká: „Tvoje problém je, že máš úzkost.“ To by bylo zanedbání klientovy vlastní zkušenosti. Formulace problému je výsledkem spolupráce. Na konci 2-4 sezení se obě strany sejdou a řeknou: „Co jsme zjistili? Co nás skutečně trápí? Co chceme změnit?“

Tady přichází na řadu SMART. Cíle by měly být:

• Specifické: Ne „chci být šťastnější“, ale „chci mít větší sebevědomí při prezentacích na práci“.
• Měřitelné: Jak poznáte, že se to zlepšilo? Počet prezentací, které jste přežili bez paniky?
• Dosažitelné: Ne „chci být úplně bez úzkosti“, ale „chci přežít jednu prezentaci bez záchvatu“.
• Relevantní: Je to pro vás důležité? Ne pro rodiče, ne pro přátele - pro vás.
• Časově omezené: „Chci to mít za 3 měsíce.“

Tento krok je klíčový. Když klient řekne: „Takže můj problém je, že se bojím, že jsem nedostatečně dobrý, a to se projevuje v tom, že se vyhýbám kritice na práci?“ - to je moment, kdy se z něj stává aktivní účastník terapie. Ne už jen pacient, který „nemá problém“, ale člověk, který ví, co ho trápí, a chce s tím něco dělat.

Terapeutický kontrakt - jasná pravidla

Po formulaci problému přichází kontrakt. To není smlouva o koupi auta. Je to dohoda o tom, jak bude terapie probíhat. Kdo dělá co? Kolik sezení? Jak často? Jak se budou komunikovat přerušení? Co se stane, když klient nepřijde? Co když se terapeut nemůže zúčastnit? Všechno to se proberou, zaznamená a podepíše. Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách to vyžaduje. Ale důvod není jen právní. Je to o bezpečí. Když klient ví, co ho čeká, cítí se bezpečněji. Když ví, že terapeut nezmění pravidla, může se otevřít.

Co se děje v praxi dnes?

V Česku se mění. Dříve byli terapeuti buď psychiatři, nebo psychodynamici. Dnes je častější hybridní přístup. Podle průzkumu z roku 2021 používá 68 % terapeutů v Česku kombinaci obou metod. Používají DSM-5 k tomu, aby pochopili, s čím mají co do činění - a pak psychodynamický přístup, aby pochopili, proč.

Technologie také přichází. 42 % terapeutů v Praze už používá aplikace, kde klient před prvním sezením vyplní anamnézu online. To ušetří čas. Ale na venkově je to jen 18 %. Je to nerovnost, kterou se snažíme řešit.

Je také důležitější než kdy jindy kulturovědomost. Klient z Ukrajiny, z Vietnamu, z Romského prostředí - každý má jiný způsob, jak vyjadřovat bolest. Etický kodex České psychoterapeutické společnosti z června 2022 to jasně říká: terapeut nesmí předpokládat, že jeho zkušenosti jsou univerzální.

Co se může pokazit?

Nejčastější chyba? Terapeut příliš rychle „diagnostikuje“. Chce být „užitečný“, takže řekne: „To je depresivní porucha.“ A klient si myslí: „Takže jsem nemocný.“ A přestane hledat hlubší příčiny. Nebo naopak - terapeut je příliš pasivní. Naslouchá, ale neříká nic. Klient se cítí ztracený.

Další chyba: nevytvořit kontrakt. Když se klient přijde na druhé sezení a řekne: „Co to vlastně je?“, je pozdě. Terapeut musí vědět, kde je klient, a klient musí vědět, kde je terapeut.

A poslední: ignorovat sociální kontext. Klient má problém s prací. Je to jeho nekompetentnost? Nebo je to špatný šéf? Nebo je to systém, který přetěžuje lidi? To se musí řešit. Ministerstvo zdravotnictví od roku 2021 vyžaduje, aby se to bralo v úvahu.

Proč to vůbec děláme?

Nejde jen o to, aby se něco „napravilo“. Jde o to, aby se člověk znovu naučil rozhodovat. Jak říká doc. Čálek, psychoterapie je „obnova svobody rozhodování“. V diagnostickém úvodě se to začíná. Klient se naučí, že jeho příběh má význam. že jeho city jsou důležité. že není „jediný, kdo to zažívá“. A že existuje místo, kde ho můžou slyšet - opravdu slyšet.

Co se stane, když to nepůjde?

Někdy se ukáže, že terapie není správná cesta. Někdy je potřeba nejprve léčit fyzickou nemoc. Někdy je potřeba léčba léky. Někdy je klient příliš zraněný, aby mohl začít. To není selhání. To je část diagnostiky. Terapeut nesmí přinutit klienta do terapie. Není to koupě vstupenky. Je to volba. A ta volba musí být svobodná.

Co dělat, když jste na začátku?

Pokud hledáte psychoterapeutu:

• Nebojte se položit otázku: „Jaký přístup používáte?“
• Požádejte o informace o diagnostickém úvodu - kolik sezení, co se bude dít.
• Nechte si vysvětlit, jak se bude formulovat problém - nechcete, aby vás někdo „diagnostikoval“ bez vašeho přispění.
• Nechte si předat kontrakt před prvním sezením.
• Nejste pacient. Jste partner. Vaše slova mají stejnou váhu jako terapeutova.

Je diagnostický úvod nutný?

Ano. Ne proto, že to tak říká zákon. Ale proto, že bez něj není terapie. Je to jako jít k lékaři s bolestí břicha a nechat ho vás vyslechnout jen pět minut. Bez anamnézy nevíte, co je špatně. Bez formulace problému nevíte, kam jít. Bez kontraktu nevíte, kdo je kdo.

A to je přesně to, co psychoterapie dělá: dává lidem prostor, čas a jasnou cestu, aby se znovu našli.