Psychoterapie není jednoduchá, když klient přichází s jednou poruchou. Často přichází s několika. A to není výjimka - je to norma. V Česku se podle průzkumů z roku 2022 více než polovina pacientů s duševními potížemi bojuje se dvěma nebo třemi poruchami najednou. To se jmenuje komorbidity. A to znamená, že terapeut nemůže pracovat jen s jednou věcí. Musí rozumět, jak se poruchy navzájem ovlivňují - jak úzkost zhoršuje depresi, jak ADHD zvyšuje riziko závislosti, jak porucha osobnosti způsobuje, že terapie jinak úspěšná selže.
Co vlastně komorbidity znamená?
Komorbidity neznamená, že člověk má „příliš mnoho“ problémů. Znamená to, že jeho duševní zdraví funguje jako složitý systém. Když má někdo depresi a zároveň sociální úzkost, nejde o dva samostatné problémy. Úzkost ho přinutí vyhýbat se lidem, což ho izoluje, což ho zatěžuje, což zhoršuje depresi. A naopak - depresivní člověk má méně energie, méně se snaží, což zhoršuje jeho schopnost řešit úzkost. Je to kruh, který se sám sebe žere.
Podle dat z České psychologické společnosti z roku 2022 má 68 % klientů s komorbidity přesně tohle: dvě nebo více poruch, které se navzájem posilují. Nejčastější kombinace? Depresivní porucha + úzkostná porucha (42 % případů), ADHD + porucha chování (23 %), nebo závislost + jiná duševní porucha (18 %). A to všechno bez toho, aby byla některá z nich „hlavní“. Všechny jsou důležité.
Proč jednoduchá terapie selhává?
Mnoho terapeutů, i když jsou dobří, pracuje podle „protokolu“. Když je to depresivní klient, aplikují KBT na depresi. Když je to úzkostný, zaměří se na expozici. Ale když jsou obě poruchy přítomny, takhle pracovat nestačí.
Studie z České a slovenské psychiatrie (2013) ukázaly: když se léčí jen depresivní porucha u klienta s komorbidní hraniční poruchou osobnosti, remise nastává o 3,2 měsíce později. A to je jen jeden příklad. Když terapeut ignoruje úzkost u pacienta s ADHD, může se stát, že se klient ztratí - jak to popsala uživatelka na fóru ADHD.cz: „Můj terapeut ignoroval mé potíže s koncentrací a zaměřil se pouze na úzkost. Po osmi měsících jsem terapii ukončil.“
Na druhé straně, když se obě poruchy léčí současně, úspěšnost stoupá. Například u komorbidní depresivní poruchy a sociální fobie dosahuje KBT úspěšnosti 68 %, když je aplikována na obě poruchy najednou. Když se použije jen na jednu, klesá na 42 %. Stejně to platí u ADHD a úzkosti - komplexní přístup (terapie + léky + podpora ve škole) má úspěšnost 75 %, zatímco léčba jen ADHD zvládne 31 %.
Jak terapeut ví, co začít?
Není pravidlo, že „vždy začít s tím, co je nejstarší“. Není pravidlo, že „vždy začít s tím, co je nejzávažnější“. Každý klient je jiný.
Podle doporučení z příručky „Komorbidita v praxi“ (Česká lékařská komora, 2020) je klíčové zjistit, která porucha nejvíce omezuje kvalitu života klienta právě teď. Je to úzkost, která mu brání chodit do práce? Je to depresivní únavnost, která mu znemožňuje vstávat? Je to závislost, která zničila jeho vztahy? To je ten bod, kde se začíná.
První krok vždycky znamená hlubokou diagnostiku. Ne 2-3 sezení. Ale 8-10. Většina terapeutů to podceňuje. Klient přijde s „depresí“, ale skrze pár sezení se ukáže, že má také poruchu osobnosti, která mu brání v důvěře, a v minulosti měl návykové chování, které nebylo nikdy léčeno. A to všechno se projevuje jinak.
Podle studie z Psychiatrie pro praxi (2019) trvá léčba komorbidního stavu průměrně o 32 % déle než jednoduchá porucha. To znamená 18 měsíců namísto 13,7. A to je normální. Neznamená to, že terapie selhala. Znamená to, že je potřeba více času, aby se všechny vrstvy poruch vyřešily.
Co dělají dobré terapeuty?
Dobrý terapeut při komorbidity nepracuje jen jako „odborník na depresi“ nebo „odborník na úzkost“. Pracuje jako „architekt“. Musí znát více přístupů - KBT, schema terapii, psychodynamické metody - a umět je kombinovat. Musí být schopen říct: „Tady se nám tato technika hodí pro úzkost, ale tam potřebujeme jiný nástroj pro poruchu osobnosti.“
Prof. Tomáš Novotný z 1. LF UK říká: „Při komorbidity somatického onemocnění a depresivní poruchy je nezbytné, aby terapeut měl přehled o medicínském stavu klienta.“ To znamená, že terapeut nemůže pracovat ve vakuu. Musí komunikovat s lékařem, s farmaceutem, někdy i se školou nebo zaměstnavatelem. Když klient užívá 4,7 léků denně (průměr u pacientů nad 65 let), musí terapeut vědět, které léky mohou zhoršovat úzkost, které způsobují únavu, které ovlivňují náladu.
Doc. Jana Konečná z Hradce Králové dodává: „U dětí je kritické zapojit rodiče a školu.“ Příznaky ADHD nebo úzkosti se často projevují jen ve škole. Když terapeut neví, jak dítě vypadá na hodinách, jak reaguje na kritiku, jak se chová při testech, tak je jeho terapie zkrácená. Neúplná.
Co se děje, když terapeut neví, co dělá?
Není to jen o nedostatku znalostí. Je to i o systému.
Podle průzkumu České psychologické společnosti z roku 2022 pouze 38 % klinických psychologů obdrželo specializované školení v oblasti komorbidity během svého vzdělání. To znamená, že 62 % terapeutů nebylo připraveno pracovat s tím, co se děje v praxi. A proto 61 % klientů s komorbiditou prochází průměrně 2,3 terapeutickými vztahy, než najde někoho, kdo to opravdu chápe.
Nejčastější chyba? Léčit každou poruchu jako samostatnou. A pak se divit, že klient „nechce pokrok“. Když klient přijde s depresí a úzkostí, a terapeut mu dává jen cvičení na depresi, ale ignoruje jeho úzkost, klient se cítí, že „něco je špatně s ním“ - že „tohle nejde vyřešit“. A tak opouští terapii. Podle dat z projektu DUÁL z roku 2018 22 % klientů opustí terapii během prvních 6 měsíců - z frustrace, že se nic nelepší.
Co může klient udělat?
Nemusíte být odborníkem, ale můžete být aktivní. Když přijdete na první sezení, neříkejte jen: „Mám depresi.“ Řekněte: „Mám depresi, ale taky mám úzkost, když jdu do práce. A taky mám problémy s koncentrací, které mě trápí už od školy.“
Udržujte záznam. Co se stalo, když jste se cítili nejhorší? Co se změnilo, když jste se zdrželi? Kdy jste se cítili lépe? Kdy jste se cítili horší? Tyto informace jsou pro terapeuta důležitější než jakýkoliv test.
A pokud se vám terapie nezdá, že se věnuje všemu - neboť jen jedné věci - nebojte se to říct. Není to „neúctivé“. Je to „pomocné“. Terapeut by měl být ochoten poslechnout, ne bránit.
Budoucnost komorbidity v psychoterapii
Od ledna 2023 má Česká republika nový kód pro „komplexní diagnostiku a léčbu komorbidních duševních poruch“ (kód 901.02). To znamená, že zdravotní pojišťovny budou hradit delší, komplexnější terapie. To je velký krok.
Do konce roku 2024 má Ministerstvo zdravotnictví vytvořit 15 specializovaných center pro komorbidity - v každém regionu. A výzkumný projekt „Komplex“ na 1. LF UK testuje nový protokol, který v pilotní studii dosáhl 78 % úspěšnosti u komorbidní depresivní poruchy a poruchy osobnosti - oproti 54 % u standardní léčby.
Prognóza je jasná: do roku 2030 bude 65-70 % všech případů v ambulantní psychiatrii mít komorbidity. To není budoucnost. To je dnes. A terapeut, který neumí pracovat s více poruchami najednou, už není dostatečně kvalifikovaný.
Co si pamatovat?
- Komorbidity není výjimka - je to norma.
- Neexistuje „primární“ porucha. Existuje to, co v daném okamžiku nejvíc omezuje život.
- Léčba jedné poruchy bez druhé často selhává - a může zhoršit stav.
- Úspěšná terapie vyžaduje kombinaci přístupů, spolupráci s lékaři a více času.
- Klient má právo říct: „Tady se to neděje tak, jak by mělo.“
Co je komorbidity v psychoterapii?
Komorbidity znamená současný výskyt dvou nebo více duševních poruch u jednoho člověka. Například depresivní porucha spolu s úzkostnou poruchou nebo ADHD. Nejde o dva samostatné problémy, ale o vzájemně se ovlivňující systémy, které vyžadují komplexní přístup v terapii.
Proč se terapie při komorbidity někdy nezdaří?
Terapie často selhává, když se zaměřuje jen na jednu poruchu, zatímco druhá zůstává ignorována. Například léčba depresivní poruchy bez řešení úzkosti může vést k tomu, že klient zůstane izolovaný, což depresi zhoršuje. Stejně tak ignorování ADHD u klienta s úzkostí může způsobit, že se nezlepší, protože jeho mozek stále nezvládá koncentraci a organizaci.
Jaký terapeutický přístup je nejúčinnější při komorbidity?
Nejúčinnější je integrovaný přístup, který kombinuje více metod - například kognitivně-behaviorální terapii (KBT) pro úzkost a schema terapii pro poruchu osobnosti. Studie ukazují, že kombinace přístupů zvyšuje úspěšnost o 25-40 % oproti jednoduchému přístupu. Klíčem je, aby terapeut uměl přizpůsobit metody konkrétnímu klientovi, ne používat „šablonu“.
Je možné léčit komorbidity jen léky?
Léky mohou pomoci zmírnit příznaky, ale neřeší příčiny. Například antidepresivum může zlepšit náladu, ale nezvládne sociální úzkost nebo problémy s sebepojetím. Psychoterapie je nezbytná k tomu, aby klient pochopil, jak se jeho poruchy navzájem podporují, a naučil se novým způsobům, jak s nimi pracovat. Léky a terapie spolu fungují nejlépe.
Kdy by měl klient hledat terapeuta se specializací na komorbidity?
Když má více než jednu poruchu, která mu ztěžuje život - například depresi + úzkost, ADHD + porucha chování, nebo závislost + úzkost. Když už máte několik neúspěšných terapií, které se zaměřovaly jen na jednu věc. Když se vám zdá, že „něco chybí“, i když jste se snažili. V těchto případech je důležité najít terapeuta, který má zkušenosti s komplexními přístupy a nebojí se pracovat s více poruchami najednou.
